京人社辦發〔2009〕34號
和社會保障局、各定點醫療機構、各參保單位、街道（鎮）社會保障事務所：
根據北京市人力資源和社會保障局《北京市社會保障卡就醫實時結算實施意見》（京人社辦發〔2009〕17號）有關規定，2009年將陸續下發北京市社會保障卡（以下簡稱社保卡），并逐步實行參保人員門診持卡就醫、實時結算。現就社保卡發放期間，醫療保險門（急）診醫療費用審核結算工作的有關問題通知如下：
一、定點醫療機構申報費用的審核結算
（一）接收申報材料
區縣醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）應設專人接收轄區內定點醫療機構報送的《北京市醫療保險門（急）診醫療費用申報結算明細表》和報盤文件。對于《北京市醫療保險門（急）診醫療費用申報結算明細表》，經辦機構要核對申報的紙介數據與醫療保險信息系統（以下簡稱醫保系統）中數據是否一致，對不一致的應退回申報的紙介材料；對于報盤文件，經辦機構要將報盤數據導入醫保系統，并將導入數據結果反饋定點醫療機構。
（二）審核醫療費用
經辦機構應設專人負責醫療費用的初審、復審、外審工作，并根據醫療保險的有關規定進行審核，登記《北京市醫療保險門（急）診醫療費用審核表》（見附件3）。對有疑問的醫療費用應與定點醫療機構及時溝通，不符合規定的予以拒付，需進一步核查的醫療費用先予支付，并派外審人員進行核查，不符合規定的予以追回。
（三）結算支付醫療費用
經辦機構應設專人負責醫療費用的結算、支付工作，并為定點醫療機構提供《北京市醫療保險門（急）診醫療費用結算支付明細表》（見附件4）、《北京市醫療保險門（急）診醫療費用拒付（追回、補支）明細表》（見附件5）。同時打印《北京市醫療保險門（急）診醫療費用支付通知單》（見附件6），加蓋經辦機構印章后傳遞到社會保險基金管理中心。
二、用人單位或社保所申報費用的審核結算
用人單位或社保所、經辦機構按各自職責及工作流程進行醫療費用申報和審核結算工作。對啟用社保卡的參保人員，經辦機構須將結算數據寫入社保卡。
經辦機構應安排工作人員，到轄區內社保所進行醫療費用審核結算工作。
用人單位或社保所在接到經辦機構返回的社保卡后，應在2個工作日內通知參保人員取回社保卡。
附件：
1.用人單位或社保所申報門（急）診醫療費用需報送的材料
2.醫療保險經辦機構審核結算門（急）診醫療費用后需提供的材料
3.北京市醫療保險門（急）診醫療費用審核表
4.北京市醫療保險門（急）診醫療費用結算支付明細表
5.北京市醫療保險門（急）診醫療費用拒付（追回、補支）明細表
6.北京市醫療保險門（急）診醫療費用支付通知單
7.北京市醫療保險手工報銷醫療費用支付通知單
二〇〇九年四月三十日
