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自費及部分自費項目及診治療費標準

一、自費項目

根據(jù)北京市公費醫(yī)療、基本醫(yī)療等的相關規(guī)定，下列費用應由個人全部或部分負擔：

在非定點醫(yī)療機構就診的（急診搶救除外）；
在非定點零售藥店購藥的；
因交通事故、醫(yī)療事故、或其他責任事故造成的傷害；
因本人吸毒、打架斗毆或因其他違法行為造成傷害的；
因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；
在國外或港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；
按照國家和本市的有關規(guī)定應當由個人自付的。
掛號費、母嬰同室床位費、住院其間取暖費、陪住費、嬰幼兒住院材料費、
院內(nèi)會診費、救護車費、體格檢查費、健康檔案費、健康服務合同費、上門服務費、出診費、急呼上門服務加收
計劃免疫接種證、計劃免疫接種費、兒童健康檢查費
器官（腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓）移植中器官移植源、組織移植源及相關費用
口腔修復、口腔正畸、再植牙：過程、再植牙
加結扎、微量元素測定
異型包裝的藥品、執(zhí)行旅游（議價）價格的藥品
特護費（不含因病情需要住監(jiān)護病房14天特護費及按本市醫(yī)療收費標準規(guī)定的一、二、三級護理費）、伙食費、特別營養(yǎng)費、催乳用藥費、嬰兒用藥、保溫箱費、衛(wèi)生費、文娛費、賠償費、家庭病床按摩費
記帳單費、病歷費、醫(yī)療手冊費、擔架費、押瓶費、空調(diào)費、電爐費、電話費、病房內(nèi)電視費、電冰箱費等
各種檢查治療加急費、點名手術費、手術加臺費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費（含特需病房）、自請?zhí)貏e護士、護工等特需醫(yī)療服務費用、就醫(yī)路費、會診費（因病情需要，由醫(yī)院提出的院際會診，并按本市收費標準收取的會診費除外）、會診交通費、醫(yī)療咨詢費、醫(yī)療保險費（指醫(yī)療期間加收的保險費）
氣功費、中風預測、健康預測等各種預測費、不育癥的檢查、治療費、各種保健性及非治療必需的診療項目費用、氣泡浴、等動力康復治療
眼部人工骨植入、APOP老年人疾呆基因分型檢測、SW系列反射治療儀、骨質(zhì)疏松治療儀等以疾病命名的各種治療儀器的費用
打鼾手術費、植發(fā)、多毛癥的治療費、各種鑒定費、驗傷費
各種整容、矯形、生理缺陷、健美的手術、治療處置、藥品費、使用矯形、健美器具的一切費用，包括治療雀斑、粉刺、面部色素沉著、黑斑、痦痣、割治單眼皮、打耳眼、平疣、面膜、美容性潔齒、治療白發(fā)、染發(fā)、各種矯形：“O”型腿，“X”型腿、先天性斜頸、腋臭、兔唇、六指、正畸、口吃、對眼、斜眼、鑲牙、屈光不正、配眼鏡、各種矯形器具：矯形鞋、畸形鞋墊、假肢、拐杖、鋼背心、鋼圍腰、鋼頭頸、助聽器、健腦器、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、疝氣帶、護膝帶、人造肛門袋、按摩器、藥枕、藥墊等
各種磁療用品費。如：磁療胸罩、磁療褲、磁療褥、磁療背心、磁療鞋、磁療項鏈、降壓手表等、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械，如鎮(zhèn)痛泵、止痛表、氧氣發(fā)生器等費用
療養(yǎng)、休養(yǎng)期間發(fā)生的費用、用于科學研究的醫(yī)療費、減肥、戒煙、食療的一切費用、市場價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料費用、各種生活性材料費用、中藥煎藥費（住院患者除外）、醫(yī)保規(guī)定的其它自費項目

二、自費診治療項目

性病激光治療、血漿粘度（簡稱血流變）、全血粘度（簡稱血流變）、腋臭切除術、藥浴治療儀（痔瘡治療系統(tǒng)）、STU超聲掃描腦血管治療、多功能整體治療、紅外光治療儀、MTD美迪克乳腺治療、神經(jīng)肌肉治療、紅花酊按摩、中藥清消敷貼法、超凈手術間（大、中小手術）、潔治全口乳牙列、潔治混合牙列、尸檢病理診斷、血清銅、血清鋅、血清同型半日光氨酸測定、淋巴細胞非組蛋白檢測及圖象分析、皰病貼敷術、角膜內(nèi)皮細胞分析、射頻等離子手術系統(tǒng)、SLT接觸激光手術儀、液氮深低漁凍存顱骨骨片、冠心病定位診斷、神經(jīng)電生理診斷系統(tǒng)、腦深部電極植入術（細胞刀）、胰島素強化治療（胰島素泵）、全盆腔臟器切除術、內(nèi)痔微波治療、婦科微波治療、微循環(huán)檢查（簡易、圖象處理）、加速度脈博波測定、電腦營養(yǎng)評價、紫外線氧透照輸液治療、紫外線照射充氧自體血回輸治療、低能量氦氖激光血管內(nèi)照射、腫瘤檢測、SW系列反射治療、IST胃腸疾病智能診斷、SUT超志掃描腦血管治療、電腦激光血管內(nèi)治療、電腦糖尿病治療、電腦腫瘤定性儀、激光血管內(nèi)照射、經(jīng)顱多普勒25小時監(jiān)測、經(jīng)顱多普勒術中監(jiān)測、腫瘤檢測儀、腫瘤高頻熱療（體表、體腔治療）、乳膠按摩、希內(nèi)智能監(jiān)測、康復評定、康復咨詢、激光針炙、氣功信息模擬療法、推按運經(jīng)儀排石療法、錄像帶光盤（檢查治療中使用）、立體定向放射治療裝置（愛克司刀[X-刀]）、正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT（超高速CT）、眼科準分子激光治療儀、微電極導向立體定向術設備、器官移植、組織移植中器官源、組織源及機關費用不報銷、棉簽、皮膚縫合器、諾和筆、諾和針、尿袋、肝腎聯(lián)合移植、輸血前對血源進行肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗體檢測項目檢查所發(fā)生的費用、血液加工費、儲存費、議價血（高出收費標準的）、捕獲鋼絲系統(tǒng)（或保護傘）、濾網(wǎng)導絲保護系統(tǒng)（或保護傘）、遠端保護器（或保護傘）、注射用筆及配套針頭、管腔內(nèi)支架補片系統(tǒng)、腹動脈瘤支架、主動脈瘤支架、主動脈瘤隔離支架系統(tǒng)、帶膜支架、帶血管支架、拇外翻繼發(fā)拇囊炎手術、碳14尿素呼氣試驗、HD-2001A多腫瘤標志物蛋白芯片檢測、人類乳頭瘤毒HPV檢測、動態(tài)血糖監(jiān)測、碳B呼所試驗、磁共振射頻血液治療、血漿濾過吸附、主動脈球囊反博治療術、水療（含旋溫浴、氣泡浴、蒸汽浴）、沖擊波治療、磁力線溫熱治療（含儀）、鼓膜按摩機、光療化眼部照射治療、氦氖光溫熱治療儀、藍光毯治療、遠紅外健射器、步態(tài)檢查（進口）、職業(yè)能力評定、疲勞度測定、關節(jié)功能治療（支具制作）。

三、部分自費診療項目

X－射線計算機體層攝影裝置（CT）、心臟及血管造影X線機（含數(shù)字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、超聲診斷設備（彩色多普勒儀）、醫(yī)用直線加速器、立體定向放射治療裝置[（伽瑪?shù)叮┫拊谔靿t(yī)院治療、限治療顱內(nèi)深部、小的實質(zhì)性病變（限3CM以下）包括顱內(nèi)靜脈畸形的伽瑪?shù)吨委熧M用60％納入基本醫(yī)療報銷]、在檢查、治療項目中單項費用超過500元（含500元）的醫(yī)療材料屬貴重醫(yī)療材料，使用貴重醫(yī)用材料，報銷所發(fā)生費用的70％、治療血細胞分離、中醫(yī)針法軟組織松解減壓術（大、中、小）、吻合器、縫合器（500元以下屬甲類、500元以上（含500元）屬乙類、有適應癥的）、睡眼呼吸暫停監(jiān)測（進口）按250元/人次納入醫(yī)療保險基金支付范圍、睡眼呼吸暫停監(jiān)測（國產(chǎn)）、內(nèi)鏡下電凝電切治療、超聲引導下肝囊腫引流（該項目按檢查治療有關規(guī)定執(zhí)行）、超聲引導下穿刺活檢（活檢槍）、超聲引導下穿刺活檢（細針）、超聲引導下肝膿腫治療、超聲引導下門脈穿刺化療、超聲引導下經(jīng)皮肝穿膽管引流術、經(jīng)皮腎穿腎盂引流術（以上七種該項目按檢查治療有關規(guī)定執(zhí)行）、腹水回輸（腹水超濾濃縮機）、全脊髓造影、顱內(nèi)壓檢測、家庭病床建床費10元/次自負30％、家庭病床查費10元/次自負30％、腎動脈造影、連續(xù)性血漿凈化、DSA（數(shù)字減影）下超選擇肝段動脈導管介入治療、DSA（數(shù)字減影）下超選擇肝葉動脈導管介入治療、DSA（數(shù)字減影）下尿道支架成形、DSA（數(shù)字減影）下尿道擴張、DSA（數(shù)字減影）下膽道支架成形、DSA（數(shù)字減影）下支氣管擴張、DSA（數(shù)字減影）下經(jīng)皮肝穿膽道引流、DSA（數(shù)字減影）下食道支架成形、DSA（數(shù)字減影）下經(jīng)皮肝穿門靜脈胃冠狀靜脈栓塞術、DSA（數(shù)字減影）下腎上腺動脈介入治療、DSA（數(shù)字減影）下腸系膜動脈介入治療、DSA（數(shù)字減影）下下肢動脈溶栓、DSA（數(shù)字減影）下上肢動脈溶栓、DSA（數(shù)字減影）下經(jīng)皮肝穿刺肝靜脈介入治療術（含肝靜脈、門靜脈、胃冠狀靜脈介入治療）、銅離子電化學治療儀、經(jīng)皮穿刺腦血管腔內(nèi)支架置入術、經(jīng)皮穿刺腦血管腔內(nèi)球囊置入術、經(jīng)皮穿刺腦血管腔內(nèi)溶栓術、128導EMS數(shù)字視頻腦電監(jiān)測、經(jīng)皮瓣膜球囊成形術、數(shù)字視頻腦電圖、心磁儀檢查、視網(wǎng)膜電流圖、左右心房造形、肺靜脈造形、幽門支架置入術（血管造形機下）、直腸結腸支架置入術（血管造形機下）、十二指腸支架置入術（血管造形機下）、旋骨內(nèi)動脈溶栓＋造影、永久起博器更換術、永久起博器及導線取出術、雙腔永久起博器植入術、主動脈球囊反搏動置管術（血管造影機下）、肺靜脈心房消融隔離術、埋藏式心臟復率除顫器安置術、術中搭橋后血流量監(jiān)測、經(jīng)皮穿刺腦血管腔內(nèi)化療術、顱內(nèi)動脈瘤栓塞術、肺動脈造影、經(jīng)皮動靜脈內(nèi)血栓消融術、氣泡浴＋渦流治療及步行浴治療及水中肢體動能訓練及哈巴式槽治療及電動浴缸治療（限北京博愛醫(yī)院使用，適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及損傷）、器械運動訓（進口機器）、等速運動測定及訓練（進口機器）、低中頻電診斷（進口機器）、康復踏車訓練、康復心電圖平板運動、言語治療、可視語音語調(diào)治療（含聽力培訓PC輔助）等。

四、口腔科治療項目

口腔科治療項目按醫(yī)保規(guī)定的報銷項目及價格報銷

1. 常見牙科自費項目：

洗牙、做冠、鑲牙、義齒、噴沙、修復等不予報銷，凡屬于美容性質(zhì)的治療及進口材料不予報銷。
SE-BOND（進口特粘劑）、AP-X樹脂、3M樹脂充填、M4根管充填（或手機）或擴大、機用根管擴孔鉆、光固化粘接劑、超鉆樹脂充填、RVGX線一次成像、根尖切除術、超聲根管治療、前牙缺陷美容修復、瓷貼面、前牙切、切端缺損修復：光固化樹脂、3M、帕那比亞粘接劑、萬能粘接劑、鈣化根管溶解劑、顯微根管治療術、鎳鈦銼、脫敏、牙齦切除術、高頻電刀。

2. 牙科拔牙醫(yī)保報銷標準：

前牙拔除10元、雙尖牙15元、后磨牙20元、正位智齒25元、多種阻生、埋伏60元、復雜牙80元、乳前牙3元、乳磨牙5元、拔牙搔刮10元。

3. 常見牙科治療項目醫(yī)保報銷標準：

口腔科治療項目按醫(yī)保規(guī)定的報銷項目及價格報銷
擴孔鉆加針頭25元、使用M4機械擴大10元、牙面光潔術3.5元、齦下刮治前牙8元后牙12元、安撫6元、麻醉治療費（碧藍麻）5.9元。

五、材料費價格標準：

心臟起搏器：單腔每套16800元、雙腔及三腔每套21600元、臨時每套7200元。
心臟瓣膜：生物膜8400元/套、機械膜9600元/套
人工晶體810元/枚
人工關節(jié)：髖關節(jié)5400元/套、膝關節(jié)6000元/套、股骨頭3960元/套
人工血管：一次住院期間發(fā)生的人工血管費用為21600元
安裝埋藏式心臟復律除顫器及其它體內(nèi)人工器官最多支付為21600元。
安裝體內(nèi)人工器官實際收費低于上述標準的，按實際收費金額納入基本醫(yī)療保險的支付范圍。